별첨 4		본인서명사실확인서 양식 (참조용)

■ 본인서명사실 확인 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]

문서확인번호

※ 이 용지는 위조 식별 표시가 되어 있음

본인서명사실확인서

성명

(한자)

(                                  )

서명

주민등록번호

주소

용도

부동산 관련

용도

[  ] 부동산 이전(매매, 증여 등)

[  ] 제한물권 설정(근저당권 설정, 전세권 설정 등)

[  ] 기타(가등기설정, 가등기말소 등)

거래상대방 등

성명(법인명)

주민등록번호(법인등록번호)

주소

그 외의

용도

2018년도 주택지원사업 계약 관련

위임받는 사람

성명

(주)참여기업(반드시 설비 설치 기업과 대표명 기재)

주소(자격증 소지자 이외의 사람에게 위임하는 경우만 작성)

경기도 용인시 수지구 포은대로 388(참여기업의 정확한 주소 기입)

위의 기재사항을 확인합니다.

(발급 신청자)                    (서명)

비고

발급번호

수수료

300원

위 본인의 서명사실을 확인합니다.

20    년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍장ㆍ면장ㆍ동장 및 출장소장	직인

작성 방법 및 유의사항

1. 서명은 작성자 고유의 필체로 자신의 성명을 한글 또는 한자(등록외국인은 외국인등록표, 국내거소신고자는 국내거소신고표상의 기호)로 다른 사람이 알아볼 수 있도록 적어야 합니다.

2. 재외국민의 경우에는 여권번호, 국내거소신고자의 경우에는 국내거소신고번호, 외국인의 경우에는 외국인등록번호를 주민등록번호란에 적고, 주민등록번호가 있는 경우에는 그 아래의 여백에 주민등록번호를 (  )로 표기하여 발급할 수 있습니다.

3. 용도, 수임인란은 신청인이 직접 작성하며, 그 사실 여부에 대해서는 발급기관이 책임지지 않습니다.

4. 부동산 관련 용도란은 부동산 관련 용도로 본인서명사실확인서를 발급받는 경우에 해당하는 [  ]에 √표를 하고, 거래상대방 등란에는 부동산매수인 등 거래상대방의 성명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소를 적습니다. 거래상대방 등이 2인 이상인 경우에는 별지에 적어 신청합니다.

5. 부동산 관련 이외 용도란은 수요처에서 요청하는 내용을 적습니다. [예시: 자동차매도용(매수인의 성명ㆍ주민등록번호), 대출보증용, 선박등기용(매수인의 성명 등), 법인등기용, 공탁금 수령용, 보관금 수령용 등 그 용도를 적습니다]

6.수임인란은 다른 사람에게 위임하여 본인서명사실확인서를 법원 등 수요처에 제출하는 경우 수요처의 요청에 따라 위임받는 사람의 성명과 주소를 적습니다. 다만, 변호사, 법무사 등 자격증 소지자에게 위임하는 경우에는 성명란에 자격증 소지자의 성명과 자격명을 기재하면 주소를 기재하지 않습니다(예시: ㅇㅇㅇ 법무사).

7. 발급 이후에 용도, 수임인 등 기재사항을 임의로 고치거나, 이 확인서를 위조ㆍ변조하는 경우에는 「형법」 등 관련 법령에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.

8. 비고란에는 미성년자 또는 한정치산자 표시와 법정대리인의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

9. 발급사실에 대한 확인은 민원24(www.minwon.go.kr)를  통해 발급일ㆍ문서확인번호ㆍ주민등록번호ㆍ발급기관으로 확인할 수 있습니다.

210mm×297mm[특수용지 80g/㎡]